사고와 보상 — 손해율이라는 성적표

한 줄 요약

보험금 지급은 접수·심사·지급의 절차이고, 그 결과가 손해율과 합산비율이라는 성적표로 집계되며, 재보험이 큰 손해를 나누고 사기 탐지가 새는 돈을 막는다.

왜 이 지식이 필요한가

보험사의 IT 요구사항 중 절반은 보상 쪽에서 옵니다. "접수 뒤 3영업일 안에 심사 배정", "지급 지연이자 자동 계산", "손해율 대시보드를 상품·담보·채널별로", "SIU 의뢰 룰 추가". 이 말들이 어디서 왔는지 모르면 화면을 만들 수는 있어도 왜 그 필드가 필요한지, 어떤 숫자가 틀리면 사고인지 알 수 없습니다.

접수·심사·지급

Notice      The loss is reported, with claim form, medical certificate, receipts. The report date starts every deadline.
Adjusting   Is it covered by the policy, is an exclusion triggered, how much? Field investigation or medical review if needed.
Payment     The decided amount goes to the payee account. Paying past the policy's deadline adds late-payment interest.
Denial      Exclusion, breach of disclosure duty, or outside coverage. The reason must be notified; the customer may appeal.

심사 중인 건에는 개별추산액(case reserve)을 잡습니다. 얼마가 나갈지 심사자가 추정한 금액입니다. 아직 지급하지 않았지만 회사 입장에서는 이미 발생한 손해이고, 손해율 계산의 분자에 들어갑니다.

손해율과 합산비율

loss ratio      = incurred losses ÷ earned premium
expense ratio   = expenses ÷ earned premium   (some use written premium as the base)
combined ratio  = loss ratio + expense ratio

경과보험료는 이번 기간에 "번" 보험료입니다. 1년치를 선납받아도 이번 분기에 번 것은 3개월치뿐입니다. 발생손해액은 지급액에 아직 지급하지 않은 추산액을 더하고, 이미 잡아 둔 추산액이 바뀐 만큼을 조정한 값입니다. 합산비율이 100% 를 넘으면 보험 영업 자체로는 적자라는 뜻이고, 자산 운용 수익으로 메워야 합니다. 요율 인상·인수 기준 강화·판매 중단은 이 숫자에서 결정됩니다.

이 숫자가 집계되는 축이 많습니다. 상품·담보·채널·지역·사고연도. 정보계에서 가장 무거운 집계이고, 분모와 분자의 기간 정의가 어긋나면 손해율이 1%p 씩 움직입니다. "사고 기준" 인지 "보고 기준" 인지, "경과" 인지 "수입" 인지를 요구사항에서 반드시 확인해야 합니다.

재보험

한 회사가 감당하기 어려운 큰 손해(대형 화재, 태풍, 항공기 사고)는 재보험으로 나눕니다. 원수사가 보험료의 일부를 재보험사에 내고, 손해가 나면 그 비율만큼 또는 일정 금액을 넘는 부분을 재보험사가 냅니다. 비례 방식(보험료와 손해를 같은 비율로 나눔)과 비비례 방식(일정 금액을 넘는 초과분만 재보험사가 부담)이 있습니다. IT 에는 "청구마다 출재 비율과 회수 예정액을 계산해 재보험사와 대사하라" 로 내려옵니다. 손해율도 출재 전(gross)과 출재 후(net)로 따로 봅니다.

사기 탐지

보험사기는 손해율을 조용히 밀어 올립니다. 대표적인 패턴은 가입 직후 청구, 특정 병원·정비소에 집중된 고액 청구, 서로 다른 계약인데 같은 수취 계좌·연락처·주소를 쓰는 청구, 단기간 다수 가입 뒤 청구입니다. 룰 기반 탐지는 이런 패턴을 점수화해 조사 조직(SIU)에 의뢰합니다. 룰은 결론이 아니라 근거이고, 부지급 결정은 조사 결과로만 합니다. 고객에게 근거 없이 "사기 의심" 을 말하는 것은 그 자체가 민원과 법적 문제가 됩니다.

이 업무가 IT 요구사항으로 내려오는 모양

앞의 개념들이 실제로는 이런 문장으로 도착합니다. 무엇을 되묻고 무엇을 못박아야 하는지가 각각 다릅니다.

"지급 지연이자를 자동 계산해 주세요." 되물을 것이 셋입니다. 기산일이 접수일인지 서류가 다 갖춰진 날인지, 이자율이 약관 고정인지 시장 금리 연동인지, 그리고 고객 귀책으로 지연된 기간을 빼는가입니다. 마지막 항목을 안 물으면 나중에 금액이 안 맞는다는 이의가 들어옵니다.

"손해율 대시보드를 상품·담보·채널별로." 기간 정의를 못박는 것이 먼저이고, 여기에 하나가 더 있습니다. 담보별로 나누면 분모를 어떻게 나누는가입니다. 보험료는 계약 단위로 받는데 손해는 담보 단위로 나므로 분자와 분모의 단위가 다릅니다. 계약 보험료를 담보별로 배분하는 규칙이 회사마다 있고, 그 규칙을 모르고 만들면 숫자가 통째로 틀립니다.

"SIU 의뢰 룰을 추가해 주세요." 룰 자체보다 판정 이력을 남기는 구조가 중요합니다. 어떤 룰이 몇 점을 줬고 합계가 얼마여서 의뢰했는지가 남아야 나중에 룰을 고칠 때 무엇이 달라지는지 볼 수 있습니다. 오탐으로 조사했다가 정상으로 끝난 건도 함께 남겨야 룰의 정확도를 잴 수 있고, 이것을 안 남기면 룰은 "넣어 봤는데 잘 되는 것 같다" 에서 영원히 벗어나지 못합니다.

"미결 건 추산액을 자동으로 잡아 주세요." 이것은 조심스럽게 받아야 합니다. 추산액은 손해율에 직접 들어가고 회계에도 반영됩니다. 자동 계산은 초기 값 제안까지로 두고 심사자가 확정하게 하는 편이 안전하며, 자동값과 확정값의 차이를 지표로 두면 그 제안이 쓸 만한지 알 수 있습니다.

공통으로 하나만 더 짚습니다. 이 업무의 숫자는 대부분 나중에 바뀝니다. 추산액이 갱신되고, 부지급이 이의로 뒤집히고, 재보험 회수가 뒤늦게 들어옵니다. 그래서 집계 표를 만들 때 언제 기준으로 본 숫자인지를 함께 저장해야 하고, 그러지 않으면 지난달에 보고한 손해율을 오늘 다시 뽑았을 때 다른 값이 나오는 것을 설명할 수 없습니다.

실무에서 진짜 중요한 것

첫째, 접수일이 모든 기한의 기준입니다. 접수일이 잘못 찍히면 지급 기한·지연이자·처리 기간 통계가 전부 틀립니다.

둘째, 미결 건은 0 원이 아닙니다. 추산액이 없으면 손해율이 좋아 보이고, 그 착시는 다음 분기에 한꺼번에 터집니다.

셋째, 집계의 기간 정의를 요구사항에서 못 박으세요. 사고 기준·보고 기준, 경과·수입은 다른 숫자입니다.

다음 실습에서 계약·청구 데이터로 상품·분기별 손해율과 합산비율을 계산하고, 세 가지 사기 패턴을 찾아 조사 의뢰 목록을 만듭니다.