赔付率分析与异常理赔识别

目标

根据保单和理赔数据计算各产品、各季度的赔付率与综合成本率，并查找承保后短期内出险、理赔集中于特定医院、多个保单共用收款账户这三类异常迹象，生成调查转介清单。

为什么重要

财产与意外伤害保险的成绩单由两个数字构成。赔付率表示所收保费中有多少用于支付保险金；综合成本率则在此基础上加上费用，用于判断是否超过 100%。综合成本率超过 100%，意味着单从承保业务看处于亏损。管理层每月都会查看这些数字，费率上调、收紧承保标准和停售等决策都由此而来。

关键在于分母是已赚保费。即使已经收取一整年的保费，本季度赚取的也只有其中三个月的部分。分子是已发生损失，不仅包括已经支付的金额，也包括已报案但仍在审核中的案件估损金额。如果只统计支付金额，赔付率就会显得比实际更好，这种错觉会在下一个季度暴露出来。

欺诈检测是赔付率管理的另一面。刚承保就发生理赔的保单、反复集中在某一家医院的大额理赔、不同保单却向同一账户付款的理赔——每一项单独看都可能是偶然，但形成模式后就应纳入调查。规则不是作出判断，而是为调查转介提供依据；最终判断由特别调查部门（SIU）作出。

本实验的规则

季度分为 2026Q1（1–3 月）和 2026Q2（4–6 月）。已赚保费是对季度首日有效的保单（start_date 小于或等于季度首日）逐份求出 annual_premium ÷ 4 的整数商（舍去不足 1 韩元的部分）后相加的值（本实验的简化规则）。如果先求合计再除以 4，可能会相差 1 韩元。
已发生损失 = 事故日期位于该季度且状态不为 DENIED 的理赔中，paid_amount + reserve_amount 的合计。即使拒赔案件仍留有估损金额，也不计入。
赔付率（%）= 已发生损失 ÷ 已赚保费 × 100；费用率（%）= 费用 ÷ 已赚保费 × 100，二者都四舍五入到小数点后一位。综合成本率是四舍五入后的赔付率与费用率之和。
承保后短期内出险 = 事故日期距 start_date 不满 90 天（恰好 90 天不算；按天数计算，而不是按“三个月”计算）。不论理赔状态如何都计入。划分季度所依据的日期始终是事故日期。
医院集中 = 该医院的 PAID 理赔达到 4 笔或以上，且这些 PAID 理赔的平均支付金额超过全部 PAID 理赔平均值的 2 倍。拒赔和未决理赔既不计入笔数，也不计入平均值；HOSPITAL 原因也只标注在命中医院的 PAID 理赔上。
共用收款账户 = 3 个或以上不同保单使用同一个 payee_account。命中账户的理赔不论状态如何，全部标注 PAYEE 原因。

步骤

将右侧示例中的生成器保存为 /root/ins/make_claims.py，并运行 python3 make_claims.py。claims.db 中将写入 65 份保单、110 笔理赔和 6 行费用数据。
将各产品、各季度的已赚保费写入 /root/ins/earned.csv，表头为 product,quarter,policies,earned_premium，共 6 行。
将各产品、各季度的赔付率写入 /root/ins/loss_ratio.csv，表头为 product,quarter,earned,incurred,loss_ratio_pct。
将综合成本率写入 /root/ins/combined.csv，表头为 product,quarter,loss_ratio_pct,expense_ratio_pct,combined_pct；并在 /root/ins/combined.txt 中写入三行：worst_product=, worst_quarter=, over_100_count=。
将承保后短期内出险的理赔写入 /root/ins/early_claims.csv，表头为 claim_no,policy_no,days_since_start,paid_amount。
将医院集中结果写入 /root/ins/hospital_flag.csv，表头为 hospital_id,claims,avg_amount,ratio。claims 是该医院的 PAID 理赔笔数，ratio 是相对于全部 PAID 理赔平均值的倍数，保留到小数点后两位。
将共用收款账户结果写入 /root/ins/payee_flag.csv，表头为 payee_account,policies,claims,total_paid；将至少命中三条规则之一的理赔写入 /root/ins/siu_referral.csv，表头为 claim_no,reasons。reasons EARLY、HOSPITAL 和 PAYEE 按字母顺序用 + 连接。
在 /root/ins/loss_report.md 中撰写报告，包含 ## Loss Ratio and Combined Ratio（赔付率与综合成本率）、## Anomalies（异常迹象）、## SIU Referral（调查移交）、## Limitations（局限性）四个章节。章节标题用英文标题或意思相同的韩文、日文、中文标题均可，也可以把两者用括号并写。

参考

可使用 CASE WHEN substr(accident_date, 6, 2) <= '03' THEN '2026Q1' ELSE '2026Q2' END 划分季度。
比率请使用 ROUND(x * 100.0 / y, 1) 这样的浮点除法。整数相除会得到 0。
常见错误 1：从赔付率分子中排除状态为 OPEN 的案件估损金额。尚未支付的金额同样属于已发生损失。
常见错误 2：把 2026-02-15 承保的保单计入第一季度已赚保费。该保单在季度首日尚不存在。
常见错误 3：使用全部理赔而非 PAID 理赔计算医院平均值。拒赔和未决案件的支付金额为 0，会拉低平均值。

生成保单与理赔数据

将右侧示例中的生成器保存为 /root/ins/make_claims.py，并运行 python3 make_claims.py。claims.db 中将写入 65 份保单、110 笔理赔和 6 行费用数据。

请将实验说明中的生成器保存为 /root/ins/make_claims.py，并使用 python3 运行。如果手工修改，后续步骤中的所有数字都会出现偏差。

计算已赚保费

将各产品、各季度的已赚保费写入 /root/ins/earned.csv，表头为 product,quarter,policies,earned_premium，共 6 行。

针对每个季度，按产品统计 start_date <= 季度首日的保单，并将 annual_premium / 4（整数除法）相加。用 UNION ALL 合并两个查询后共得到 6 行。在季度首日承保的保单计入该季度，2026-02-15 承保的保单只计入第二季度。商要按每份保单分别求出后再相加。

计算已发生损失和赔付率

将各产品、各季度的赔付率写入 /root/ins/loss_ratio.csv，表头为 product,quarter,earned,incurred,loss_ratio_pct。

连接 claim 与 policy 以取得产品，根据事故日期的月份划分季度，再汇总 paid_amount + reserve_amount（排除 DENIED）。使用 .import 导入第 2 步的结果后执行 LEFT JOIN，即可取得分母。ROUND(x * 100.0 / y, 1)。

加上费用并查看综合成本率

将综合成本率写入 /root/ins/combined.csv，表头为 product,quarter,loss_ratio_pct,expense_ratio_pct,combined_pct；并在 /root/ins/combined.txt 中写入三行：worst_product=, worst_quarter=, over_100_count=。

按产品和季度连接 expense 表，将费用 ÷ 已赚保费 × 100 四舍五入到小数点后一位，再加到四舍五入后的赔付率上（二者都先舍入再相加）。worst 是 combined_pct 最大的行，over_100_count 是超过 100 的行数。

查找承保后短期内出险的理赔

将承保后短期内出险的理赔写入 /root/ins/early_claims.csv，表头为 claim_no,policy_no,days_since_start,paid_amount。

连接 claim 与 policy，提取 julianday(accident_date) − julianday(start_date) < 90 的记录。恰好 90 天的理赔不计入。

查找集中于特定医院的大额理赔

将医院集中结果写入 /root/ins/hospital_flag.csv，表头为 hospital_id,claims,avg_amount,ratio。claims 是该医院的 PAID 理赔笔数，ratio 是相对于全部 PAID 理赔平均值的倍数，保留到小数点后两位。

先仅使用 status='PAID' 的理赔计算总体平均值（CTE），再按医院筛选 COUNT(*) >= 4 且 AVG(paid_amount) > 2 × 总体平均值的医院。avg_amount 为整数，ratio 使用 ROUND(…, 2)。

生成共用收款账户结果和调查转介清单

将共用收款账户结果写入 /root/ins/payee_flag.csv，表头为 payee_account,policies,claims,total_paid；将至少命中三条规则之一的理赔写入 /root/ins/siu_referral.csv，表头为 claim_no,reasons。reasons EARLY、HOSPITAL 和 PAYEE 按字母顺序用 + 连接。

payee_flag 按 payee_account 执行 GROUP BY，并使用 COUNT(DISTINCT policy_no) >= 3。siu_referral 汇集第 5 步的理赔、第 6 步医院的 PAID 理赔和第 7 步账户的理赔，按每笔理赔将原因以字母顺序用 + 连接，再按 claim_no 排序。

撰写赔付率与异常理赔报告

在 /root/ins/loss_report.md 中撰写报告，包含 ## Loss Ratio and Combined Ratio（赔付率与综合成本率）、## Anomalies（异常迹象）、## SIU Referral（调查移交）、## Limitations（局限性）四个章节。章节标题用英文标题或意思相同的韩文、日文、中文标题均可，也可以把两者用括号并写。

四个章节标题须与英文标题或意思相同的韩文、日文、中文标题一致。在赔付率（loss ratio）章节中把表现最差的产品及其综合成本率（combined ratio）写在同一行；在异常迹象（Anomalies）章节中写出第 6 步找到的全部医院编号和第 7 步找到的全部共用账户（payee account）；在调查移交（SIU Referral）章节中以数字写入 siu_referral.csv 的案件数。